Fragmentation des soins de santé, multimorbidité, médicaments potentiellement inappropriés et mortalité : une étude de cohorte nationale danoise

BMC Medicine volume 21, Numéro d'article : 305 (2023) Citer cet article

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Les patients atteints de multimorbidité sont des utilisateurs fréquents de soins de santé, mais des soins fragmentés peuvent conduire à un traitement sous-optimal. Pourtant, cette question n’a jamais été examinée dans tous les secteurs de la santé à l’échelle nationale. Notre objectif était de quantifier la fragmentation des soins à l'aide de diverses mesures et d'analyser les associations avec les résultats pour les patients.

Nous avons mené une étude de cohorte nationale basée sur des registres auprès de 4,7 millions de citoyens adultes danois. Tous les contacts avec les soins de santé primaires et les hôpitaux en 2018 ont été enregistrés. Les indicateurs de fragmentation clinique comprenaient le nombre de contacts en matière de soins de santé, les prestataires impliqués, les transitions entre prestataires et les trajectoires hospitalières. Les indices de fragmentation formelle évaluaient la concentration, la dispersion et la séquence de contact des soins. Les résultats pour les patients étaient des médicaments potentiellement inappropriés et une mortalité toutes causes confondues, ajustée en fonction des facteurs démographiques, socio-économiques et du niveau de morbidité.

Le nombre de prestataires de soins impliqués, les transitions de prestataires et les parcours hospitaliers ont augmenté avec l’augmentation des niveaux de morbidité. Les patients présentant 3 contre 6 pathologies avaient une moyenne de 4,0 contre 6,9 ​​prestataires impliqués et de 6,6 contre 13,7 transitions de prestataire. La proportion de contacts avec le médecin généraliste du patient est restée stable quel que soit le niveau de morbidité. Des niveaux élevés de fragmentation des soins étaient associés à des taux plus élevés de médicaments potentiellement inappropriés et à une mortalité accrue sur toutes les mesures de fragmentation après ajustement aux caractéristiques démographiques, aux facteurs socio-économiques et à la morbidité. Les associations les plus fortes avec des médicaments potentiellement inappropriés et la mortalité ont été trouvées pour ≥ 20 contacts contre aucun (rapport de taux d'incidence 2,83, IC à 95 % 2,77-2,90) et ≥ 20 parcours hospitaliers contre aucun (rapport de risque 10,8, IC à 95 % 9,48-12,4). respectivement. Le fait d'avoir moins de 25 % de contacts avec votre prestataire habituel était associé à un taux d'incidence de médicaments potentiellement inappropriés de 1,49 (IC à 95 % : 1,40 à 1,58) et à un rapport de risque de mortalité de 2,59 (IC à 95 % : 2,36 à 2,84) par rapport à un traitement complet. continuité. Pour les associations entre les mesures de fragmentation et les résultats pour les patients, il n’y avait pas d’interactions claires avec le nombre de conditions.

Plusieurs indicateurs cliniques de fragmentation des soins étaient associés au niveau de morbidité. La fragmentation des soins était associée à des taux plus élevés de médicaments potentiellement inappropriés et à une mortalité accrue, même en tenant compte des facteurs confondants les plus importants. Des contacts fréquents avec le prestataire habituel, moins de transitions et une meilleure coordination étaient associés à de meilleurs résultats pour les patients, quel que soit le niveau de morbidité.

Rapports d'examen par les pairs

Les patients atteints de multiples affections de longue durée, c'est-à-dire de multimorbidité, sont des utilisateurs fréquents des services dans tous les secteurs de soins de santé [1,2,3]. Malgré l’augmentation de la prestation de soins de santé, ils signalent un fonctionnement quotidien altéré, une mauvaise qualité de vie et des problèmes de santé [4,5,6,7]. Pour ces patients, la coordination des soins est souvent compliquée par le nombre élevé de cliniciens impliqués dans leur traitement, y compris les rendez-vous multiples, l'implication à la fois des soins primaires et des spécialistes des soins secondaires, les références répétées et les parcours ambulatoires parallèles avec des services en double dans un environnement hautement système de santé spécialisé [1, 8]. Cela peut conduire à un transfert d’informations inadéquat, à des responsabilités de traitement peu claires et, à terme, à une fragmentation des soins de santé. La fragmentation des soins entraîne des conséquences néfastes, notamment une inefficacité économique, des inégalités en matière de santé et une dépersonnalisation du patient [9]. De plus, une mauvaise continuité des soins a également été associée à un plus grand nombre d'admissions à l'hôpital, à une utilisation inappropriée de médicaments et à une mortalité accrue [10,11,12,13,14,15,16,17].

Le rôle de coordination du médecin généraliste (GP) est la pierre angulaire du système de santé universel au Danemark. Cependant, les soins intensifs requis pour traiter des patients atteints de multiples affections à long terme sont considérés comme difficiles, fragmentés et non coordonnés, et les médecins généralistes déclarent disposer de peu de temps et de capacités limitées [18,19,20,21,22]. Les patients atteints de multimorbidité signalent un manque de soins holistiques centrés sur le patient et des niveaux élevés de charge de traitement, c'est-à-dire le travail requis par les patients pour gérer leur maladie [23,24,25]. Par définition, les soins intégrés visent à intégrer une prestation de services conçue pour créer une connectivité, un alignement et une collaboration au sein des secteurs de soins [26], mais ils ont été remis en question par les changements dans la prestation de soins de santé, par exemple une forte spécialisation (appelée structures en silos) dans soins hospitaliers, nouvelles exigences des lignes directrices et population vieillissante aux besoins complexes dans un système de santé aux ressources limitées [2, 8, 27,28,29].